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※会員区分
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※氏名
（全角漢字）
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※フリガナ
（全角カナ）
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※メールアドレス
（半角英数）
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※勤務先／学校名・所属
（全角）
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勤務先／学校名
所属
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※所属住所
（全角、数字は半角）
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〒
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※電話番号（半角数字）
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FAX番号
（半角数字）
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| 参加費 |
正会員10,000円，維持・協賛学協会員15,000円，学生会員・協賛学協会学生会員1,000円， 非会員20,000円，学生非会員 6,000 円 |
| 送金予定日 |
※クレジットカードの即時決済をご希望の方は記入の必要はありません
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| 支払方法 |
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請求書希望
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| 備考 |
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